Navigation überspringen
Startseite
Verwaltungsgemeinschaft
und Gemeinden
Bürgerinfo
Rathaus
Interkommunale
Aktivitäten
Daseinsvorsorge
für Jung und Alt
Vereine
& Verbände
Marktplatz
Veranstaltungs-
kalender
Ratsinfo
Einzugsermächtigung nachreichen:
Firma (optional)
Pflichtfeld
Anrede:
*
-
Frau
Herr
Pflichtfeld
Name:
*
Pflichtfeld
Straße:
*
Pflichtfeld
Postleitzahl:
*
Pflichtfeld
Ort
*
Pflichtfeld
Telefon:
*
Pflichtfeld
E-Mail:
*
Pflichtfeld
Grund:
*
-
Abonnement
Anzeige
mehrere Anzeigen
Beilage
Pflichtfeld
vom
*
Einzugsermächtigung:
Pflichtfeld
Einverständnis zur Abbuchung:
*
Mit der Abbuchung des Bezugsentgeltes für die Anzeige oder das Abo des Amtsblattes Syrgenstein von meinem Bankkonto bin ich einverstanden.
Meine Kontoverbindung:
Pflichtfeld
IBAN:
*
Pflichtfeld
BIC:
*
Pflichtfeld
Bank:
*
Pflichtfeld
Kontoinhaber:
*
Pflichtfeld
Sicherheitsabfrage:
*
Bitte addieren Sie 7 und 7.
Bitte addieren Sie 7 und 7.
Pflichtfeld
Bestätigung der Daten
*
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der Angaben und möchte die Abbuchung mit diesen Daten durchführen lassen. Außerdem akzeptiere ich die
Datenschutzbestimmungen